Форма № 9
(в ред. Приказа Минюста России от 02.08.2019 № 157)

Заявление поступило:
V	личный прием	

	через Единый портал государственных
	
и муниципальных услуг (функций)
	через многофункциональный центр
	
предоставления государственных и муниципальных услуг
Заявление принято	«	28	»	января	20	22	г.,	
рег. №  156235896

Семенова К.Р.       подпись
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта о расторжении брака
№  

от	«		»		20		г.	
Государственная регистрация расторжения брака 
по согласованию с лицами, расторгающими брак,

назначена на	«	1	»	марта	20	22	г.	

Отдел ЗАГС Администрации Звениговского
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
муниципального района Республики Марий Эл

Смилов Сергей Иванович
(фамилия, имя, отчество (при наличии) супруга)
	,

Смилова Елена Юрьевна
(фамилия, имя, отчество (при наличии) супруги)

+7(987)-456-85-96
(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА ПО ВЗАИМНОМУ СОГЛАСИЮ СУПРУГОВ
(заполняется супругами, расторгающими брак)
Просим произвести государственную регистрацию расторжения брака в соответствии со статьей 33 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».
Подтверждаем взаимное согласие на расторжение брака и отсутствие у нас общих детей, не достигших совершеннолетия.
Сведения о лицах, расторгающих брак:
	Он	Она	
Фамилия	Смилов	Смилова	
Имя	Сергей	Елена	
Отчество	Иванович	Юрьевна	
Дата рождения	«	14	»	мая		1960	г.	«	16	»	декабря		1962	г.	
			
Место рождения	Марийская АССР, Звениговский район, с. Красный Яр	Марийская АССР, Звениговский район, с. Красный Яр	
Гражданство	Российская Федерация	Российская Федерация	
Национальность	-	-	
Образование
(отметить знаком V)							
	Профессиональное:		высшее	Профессиональное:		высшее	
							
			неполное высшее	V	среднее			неполное высшее	V	среднее	
							
			начальное					начальное			
							
	Общее:		среднее (полное)	Общее:		среднее (полное)	
							
			основное		начальное			основное		начальное	
							
			Не имею					Не имею			
			образования			образования	
В каком браке состоял(а) 
(первом, повторном)	первый	первый	
Место жительства	Российская Федерация, Республика Марий Эл, Звениговский район, г. Звенигово, ул. Ленина, д.32, кв. 5	Российская Федерация, Республика Марий Эл, Звениговский район, г. Звенигово, ул. Ленина, д.32, кв. 5	
Документ, удостоверяющий личность		паспорт гражданина 
Российской Федерации			паспорт гражданина 
Российской Федерации		
		(наименование)			(наименование)		
	серия	8810	№	456789	,	серия	8810	№	321654	,	
		Отделением УФМС России по			Отделением УФМС России по		
	(наименование органа, выдавшего документ)	(наименование органа, выдавшего документ)	
		Республике Марий Эл			Республике Марий Эл		
		в Звениговском районе	,		в Звениговском районе	,	
		02.10.2010г			05.06.2010		
		(дата выдачи)			(дата выдачи)		
Реквизиты записи акта о заключении брака:
Отдел ЗАГС Администрации г. Звенигово Звениговского района Республики Марий Эл
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
	,

запись акта №	140	от «	15	»	марта		1995	г.	
Просим после расторжения брака присвоить фамилии:
ему  Смилов
Смилова
ей  Смилова

подпись		подпись	
(подпись его)		(подпись ее)	

«	28	»	января	20	22	г.