Форма № 7
(в ред. Приказа Минюста России от 02.08.2019 № 157)

Заявление поступило
V	личный прием	

	через Единый портал государственных
	
и муниципальных услуг (функций)
	через многофункциональный центр
	
предоставления государственных и муниципальных услуг
Заявление принято	«	25	»	января	20	22	г.,	
рег. №  12-00025

Петрова И.С.
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта о заключении брака
№  

от	«		»		20		г.	

Государственная регистрация заключения брака по согласованию с лицами, вступающими в брак,

назначена на	«	10	»	марта	20	22	г.	

в	14	ч.	00	мин.	

Дата перенесена на	«		»		20		г.	

в		ч.		мин.	

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись должностного лица)
Отдел записи актов гражданского
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
состояния Администрации Звениговского муниципального района Республики Марий Эл

Иванов Илья Петрович
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
	,

Соломина Ирина Константиновна
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

+7(961)-779-65-98, +7(998)-255-78-36
(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА
(заполняется лицами, вступающими в брак)
Просим произвести государственную регистрацию заключения брака. Подтверждаем взаимное добровольное согласие на заключение брака и отсутствие обстоятельств, препятствующих заключению брака, указанных в статье 14 Семейного кодекса Российской Федерации.
Сведения о лицах, вступающих в брак:
	Он	Она	
Фамилия	Иванов	Соломина	
Имя	Илья	Ирина	
Отчество	Петрович	Константиновна	
Дата рождения	«	01	»	сентября		1990	г.	«	25	»	августа		1995	г.	
			
Место рождения	Марийская АССР, г. Звенигово	Республика Марий Эл, Звениговский район, п. Шелангер	
Гражданство	Российская Федерация	Российская Федерация	
Национальность	-	-	
Образование
(отметить знаком V)							
	Профессиональное:	V	высшее	Профессиональное:	V	высшее	
							
			неполное высшее		среднее			неполное высшее		среднее	
							
			начальное					начальное			
							
	Общее:		среднее (полное)	Общее:		среднее (полное)	
							
			основное		начальное			основное		начальное	
							
			Не имею					Не имею			
			образования			образования	
Место жительства	Российская Федерация, Республика Марий Эл, Звениговский район, с. Красный Яр, ул. Аркамбальская, д. 1 	Российская Федерация, Республика Марий Эл, Звениговский район,      г. Звенигово, ул. Сосновая, д. 159	
Документ, удостоверяющий личность		паспорт гражданина Российской Федерации			паспорт гражданина Российской Федерации		
		(наименование)			(наименование)		
	серия	8810	№	456789	,	серия	8815	№	458963	,	
		Отделением УФМС России по 			Отделением УФМС России по 		
	(наименование органа, выдавшего документ)	(наименование органа, выдавшего документ)	
		Республике Марий Эл в			Республике Марий Эл в		
		Звениговском районе	,		Звениговском районе	,	
		03.04.2010г			03.09.2015г		
		(дата выдачи)			(дата выдачи)		
Семейное 
положение до вступления в брак
(отметить знаком V)							
		V	в браке не состоял		V	в браке не состояла	
							
			разведен			разведена	
							
			вдовец			вдова	
							
Документ, подтверждающий прекращение предыдущего 
брака
(отметить знаком V 
и указать реквизиты документа)							
			свидетельство о расторжении			свидетельство о расторжении	
		брака		брака	
			свидетельство о смерти			свидетельство о смерти	
		Реквизиты записи акта о расторжении брака или смерти:		Реквизиты записи акта о расторжении брака или смерти:	
							
		(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)			(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)		

	№			№			
	от «		»				г.	от «		»				г.	
			
			иной документ			иной документ	
	№			№			
	от «		»				г.,	от «		»				г.,	
							
		(наименование органа)			(наименование органа)		

Количество общих детей, не достигших совершеннолетия:  -

Просим после заключения брака присвоить фамилии:
мужу  Иванов

жене  Иванова

Подпись               ФИО		Подпись                  ФИО 	
(подпись его)		(подпись ее)	

«	25	»	января	20	22	г.