Форма № 6
Отдел ЗАГС Администрации
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
Звениговского муниципального района

Республики Марий Эл

Жуков Дмитрий Михайлович
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
Республика Татарстан, Зеленодольский район,

г. Зеленодольск, ул. Гоголя, д. 55, кв. 201
(место жительства)
	,

Паспорт гражданина Российской Федерации
(наименование документа, удостоверяющего личность)
серия	9207	№	518459	,	
Отделом ОУФМС России по Республике Татарстан в Зеленодольском районе
(наименование органа, выдавшего документ)
	,

20.12.2008г.
(дата выдачи)
8-937-256-45-89
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
(заполняется лицом, присутствовавшим во время родов – при родах вне медицинской организации и без оказания медицинской помощи)
Подтверждаю, что в моем присутствии  у Жуковой Марины Ивановны

(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)
родила живорожденного ребенка вне медицинской организации и без оказания медицинской помощи.
Сообщаю следующие сведения о рождении ребенка:
пол (отметить знаком V):		мужской	

	V	женский	

дата и время рождения:	«	9	»	февраля	20	22	г.,	9:00	часов,	
адрес (название местности)  Российская Федерация, Республика Марий Эл, Звениговский 

район, ДНП «Лесная Поляна»

Ребенок: Жукова Дарья Дмитриевна, вес: 3350, рост:57 см.	.

Количество родившихся детей  1 (один)	.

В случае рождения двойни или более детей указать последовательность рождения детей (первый, второй, третий и т.д.)  -	.

С положением статьи 14 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния» о том, что настоящее заявление является основанием для государственной регистрации рождения ребенка, ознакомлен(а).
«	12	»	февраля	20	22	г.	подпись	
(подпись)