Форма № 5

Заявление принято	«	1	»	февраля	20	22	г.,	
рег. №  12345678

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта о рождении
№  

от	«		»		20		г.	

Отдел ЗАГС Администрации
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
Звениговского муниципального района

Республики Марий Эл

Егорова Фаина Викторовна
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
сотрудник по делам несовершеннолетних

ОМВД Звениговского района
(должность)

(наименование органа внутренних дел, органа опеки 
и попечительства, медицинской организации, воспитательной организации либо организации социального обслуживания)
Республика Марий Эл, Звениговский район,

г. Звенигово, ул. Ленина, д. 74
(место нахождения)
паспорт гражданина Российской Федерации 
(наименование документа, удостоверяющего личность)

серия	8804	№	456239	,	
ОВД Звениговского района Республики
(наименование органа, выдавшего документ)
Марий Эл

	,

10.10.2004г
(дата выдачи)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ РЕБЕНКА, НАЙДЕННОГО (ПОДКИНУТОГО), ОСТАВЛЕННОГО МАТЕРЬЮ 
(заполняется сотрудником внутренних дел, органа опеки и попечительства 
либо медицинской организации, воспитательной организации, организации 
социального обслуживания, в которую помещен ребенок)
Прошу:
произвести государственную регистрацию рождения ребенка (отметить знаком V и указать соответствующие сведения):
пол:		мужской	

	V	женский	

V	найденного (подкинутого), обнаруженного	«	1	»	февраля	20	22	г.,	
Республика Марий Эл, Звениговский район, г. Звенигово, ул. Ленина
(место обнаружения)
	;

указать следующие сведения о ребенке в записи акта о рождении:
фамилию  

имя  Елена

отчество  

дату рождения	«		»			2021	г.	
Сведения о родителях неизвестны.
Прилагаю документ, выданный медицинской организацией и подтверждающий возраст 
и пол ребенка, а также документ об обнаружении ребенка, выданный (отметить знаком V):
V	органом внутренних дел		органом опеки и попечительства	

	оставленного матерью в медицинской организации, в которой происходили роды
	
или в которую мать обратилась после родов без предъявления документа, удостоверяющего 

ее личность, родившегося	«		»		20		г.	
присвоить ребенку:
фамилию  

имя  

отчество  

Сведения о родителях в запись акта о рождении не вносить. К заявлению прилагаю акт 

об оставлении ребенка от	«	1	»	февраля		2022	г.;	

	оставленного матерью в медицинской организации, в которой происходили роды или
	
в которую мать обратилась после родов с предъявлением документа, удостоверяющего

ее личность, родившегося	«		»			2021	г.	
присвоить ребенку:
фамилию  Найденова

имя  Елена

отчество  Борисовна

Сведения о родителях:
	Мать	Отец	
Фамилия	Найденова		
Имя	Ксения		
Отчество	Борисовна		
Дата рождения	«	01	»	января		2000	г.	«		»				г.	
			
Место рождения			
Гражданство			
Национальность			
Внесение сведений 
о национальности родителей 
в свидетельство 
о рождении ребенка
(отметить знаком V)							
			внести в свидетельство			внести в свидетельство	
							
		V	не вносить в свидетельство			не вносить в свидетельство	
							
Место жительства			
Документ, удостоверяющий личность							
		(наименование)			(наименование)		
	серия		№		,	серия		№		,	
							
	(наименование органа, выдавшего документ)	(наименование органа, выдавшего документ)	

		(дата выдачи)			(дата выдачи)		
Основание для внесения сведений об отце ребенка: свидетельство о заключении брака

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
	,

запись акта №		от «		»				г.	
Основание для государственной регистрации рождения:
медицинское свидетельство о рождении  
(наименование органа, выдавшего документ)
	,

серия		№		от «		»				г.	

Документ, подтверждающий полномочия заявителя: доверенность от	«		»		20		г.,	

(наименование органа, выдавшего документ)

«	1	»	февраля	20	22	г.	подпись	
(подпись)