Форма № 4

Заявление принято	«	30	»	января	20	22	г.,	
рег. №  

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта о рождении
№  

от	«		»		20		г.	

Отдел ЗАГС Администрации
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
Звениговского муниципального района

Республики Марий Эл

Васильева Галина Сергеевна
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

педиатр
(должность)
ГБУ РМЭ «Звениговская центральная 
(наименование медицинской организации)
районная больница»

Республика Марий Эл, Звениговский район,
(место нахождения)
г. Звенигово, ул. Ростовщикова, д. 25

паспорт гражданина Российской Федерации
(наименование документа, удостоверяющего личность)
серия	8803	№	245931	,	
ОВД Звениговского района
(наименование органа, выдавшего документ)
                     Республики Марий Эл	,

26.03.2003г
(дата выдачи)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ 
(заполняется сотрудником медицинской организации в отношении мертворожденного ребенка или ребенка, умершего на первой неделе жизни)
Прошу:
произвести государственную регистрацию рождения ребенка (отметить знаком V):
V	родившегося мертвым	

	умершего на первой неделе жизни	

пол:	V	мужской	

		женский	

дата рождения	«	28	»	января	20	22	г.;	
присвоить ребенку (отметить знаком V и указать соответствующие сведения):
V	в отношении ребенка, родившегося мертвым:	
фамилию  Васильев

	в отношении ребенка, умершего на первой неделе жизни:	
фамилию  

имя  

отчество  	;

указать место рождения ребенка   Российская Федерация, Республика Марий Эл,

г. Йошкар-Ола

Сведения о родителях:
	Мать	Отец	
Фамилия	Васильева	Васильев	
Имя	Екатерина	Виталий	
Отчество	Алексеевна	Сергеевич	
Дата рождения	«	01	»	января		1995	г.	«	29	»	июля		1990	г.	
			
Место рождения	Республика Марий Эл,
Звениговский район,
с. Сидельниково	Республика Марий Эл,
Звениговский район,
с. Сидельниково	
Гражданство	Российская Федерация	Российская Федерация	
Национальность			
Внесение сведений о национальности родителей в свидетельство о рождении
(отметить знаком V)							
			внести в свидетельство			внести в свидетельство	
							
		V	не вносить в свидетельство		V	не вносить в свидетельство	
							
Место жительства	Российская Федерация, Республика Марий Эл, Звениговский район,
д. Кокшамары, ул. Московская,      д. 66	Российская Федерация, Республика Марий Эл, Звениговский район,
д. Кокшамары, ул. Московская,      д. 66	
Документ, удостоверяющий личность		паспорт гражданина РФ			паспорт гражданина РФ		
		(наименование)			(наименование)		
	серия	8820	№	456123	,	серия	8819	№	563257	,	
		Отделением УФМС России 			Отделением УФМС		
	(наименование органа, выдавшего документ)	(наименование органа, выдавшего документ)	
		по Республике Марий Эл,			по Республике Марий Эл,		
		в Звениговском районе	,		в Звениговском районе	,	
		10.10.2020г			01.03.2019г		
		(дата выдачи)			(дата выдачи)		
Основание для внесения сведений об отце ребенка: свидетельство о заключении брака

Отдел ЗАГС Администрации Звениговского муниципального района Республики Марий Эл
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
	,

запись акта №	120	от «	15	»	мая		2015	г.	
Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и указать реквизиты документа):
V	медицинское свидетельство о перинатальной смерти	ГБУ РМЭ «Звениговская центральная	
		(наименование органа, выдавшего документ)	
районная больница»	,

серия	88	№	123456	от «	30	»	января	20	22	г.	

	медицинское свидетельство о рождении		
		(наименование органа, выдавшего документ)	

серия		№		от «		»		20		г.	

Документ, подтверждающий полномочия заявителя: доверенность от	«	30	»	января	20	22	г.,	
ГБУ РМЭ «Звениговская центральная районная больница»
(наименование органа, выдавшего документ)

«	30	»	января	20	22	г.	подпись	
(подпись)