Форма № 3

Заявление поступило:
V	личный прием	

	через Единый портал государственных
	
и муниципальных услуг (функций)
Заявление принято	«	10	»	марта	20	22	г.,	
рег. №  1234568

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта о рождении
№  

от	«		»		20		г.	

Отдел ЗАГС Администрации
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
Звениговского муниципального района

Республики Марий Эл

(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
	,

Соколова Валентина Игоревна
(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)
	,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, достигшего совершеннолетия, или заинтересованного лица)

8-905-654-25-98
(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
(заполняется родителями (родителем) ребенка, ребенком,
достигшим совершеннолетия, заинтересованным лицом)
Просим (прошу):
произвести государственную регистрацию рождения ребенка, достигшего совершеннолетия
пол (отметить знаком V):	V	мужской	

		женский	

дата рождения	«	15	»	января		2000	г.;	
присвоить ребенку:
фамилию  Соколов

имя  Владимир

отчество  Васильевич	;

указать место рождения ребенка   Российская Федерация, Республика Марий Эл,

г. Йошкар-Ола

Ранее государственная регистрация рождения не производилась.
Сведения о родителях:
	Мать	Отец	
Фамилия	Соколова		
Имя	Валентина		
Отчество	Игоревна		
Дата рождения	24 мая 1980г		
Место рождения	Марийская АССР, Звениговский район, п. Шелангер		
Гражданство	Российская Федерация		
Национальность			
Внесение сведений 
о национальности родителей в свидетельство о рождении ребенка
(отметить знаком V)							
			внести в свидетельство			внести в свидетельство	
							
		V	не вносить в свидетельство			не вносить в свидетельство	
							
Место жительства	Российская Федерация, Республика
Марий Эл, Звениговский район,    п. Шелангер, ул. Школьная 58		
Документ, удостоверяющий личность		паспорт гражданина Российской Федерации					
		(наименование)			(наименование)		
	серия	8810	№	456789	,	серия		№		,	
							
	(наименование органа, выдавшего документ)	(наименование органа, выдавшего документ)	
		Красногорским ОМ 					
		Звениговского РОВД Республики Марий Эл	,			,	
		13.06.2010г					
		(дата выдачи)			(дата выдачи)		
Основание для внесения сведений об отце ребенка (отметить знаком V и указать реквизиты записи):
	свидетельство о заключении брака		
		(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)	
	,

запись акта №		от «		»				г.	
Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и указать реквизиты документа):
	медицинское свидетельство о рождении		
		(наименование органа, выдавшего документ)	

серия		№		от «		»				г.	

V	решение суда об установлении факта рождения от
	«	01	»	февраля		2022	г.,	
Звениговский  районный  суд Республики Марий Эл
(наименование суда)

		подпись	
(подпись отца)		(подпись матери)	

подпись
(подпись ребенка, достигшего совершеннолетия, или заинтересованного лица)
«	10	»	марта	20	22	г.