Форма № 30
(в ред. Приказа Минюста России от 25.10.2021 № 200)

Заявление поступило:
	личный прием	

	через Единый портал государственных
	
и муниципальных услуг (функций)
	через многофункциональный центр
	
предоставления государственных 
и муниципальных услуг
	почтовая связь	

Заявление принято	«		»		20		г.,	
рег. №  

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

Отдел ЗАГС Администрации Звениговского
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
муниципального района Республики Марий Эл

Иванова Анна Ивановна
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Российская Федерация, Республика Марий Эл,
(адрес места жительства)
Звениговский район, г.Звенигово, ул.Ленина, д.1

Паспорт гражданина Российской Федерации
(наименование документа, удостоверяющего личность)
серия	88 00	№	101100	,	
МВД по Республике Марий Эл
(наименование органа, выдавшего документ)
	,

19.02.2018г.
(дата выдачи)

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать (отметить знаком V):
	первичное свидетельство о смерти	

V	повторное свидетельство о смерти	

	справку о смерти	
Сообщаю следующие сведения об умершем:
фамилия  Иванов

имя  Иван

отчество  Иванович

дата рождения	«	15	»	марта		1930	г.	
место рождения  Марийская АССР, с.Исменцы

дата смерти	«	4	»	февраля		2021	г.	
место смерти  Российская Федерация, Республика Марий Эл, Звениговский район, 

с. Исменцы

место государственной регистрации смерти 1  Отдел записи актов гражданского состояния

Администрации Звениговского муниципального района Республики Марий Эл
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация смерти)
дата государственной регистрации смерти 1	«	5	»	февраля		2021	г.	
номер записи акта 1  170

Документ прошу выдать в связи с 2  утратой документа 

Прошу указать следующие иные сведения  

Документ прошу выслать в  
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

«		»		20		г.		
(подпись)