Форма № 2
(в ред. Приказа Минюста России от 25.10.2021 № 200)

Заявление поступило:
V	личный прием	

	через Единый портал государственных
	
и муниципальных услуг (функций)
Заявление принято	«	10	»	февраля	20	22	г.,	
регистрационный №  

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта о рождении
№  

от	«		»		20		г.	

             Отдел ЗАГС Администрации
(наименование органа, осуществляющего 
государственную регистрацию актов гражданского 
состояния)
       Звениговского муниципального района

                      Республики Марий Эл

Семенова Алла Викторовна
(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)

8-906-135-45-89
(контактный номер телефона)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
(заполняется в случае, если мать не состоит в браке с отцом ребенка и отцовство
в отношении ребенка не установлено)
Прошу:
произвести государственную регистрацию рождения ребенка:
пол (отметить знаком V):		мужской	

	V	женский	

дата рождения	«	01	»	февраля	20	22	г.;	
присвоить ребенку:
фамилию  Семенова	

имя  Елизавета

отчество (при наличии)  Борисовна	;

указать место рождения ребенка   Российская Федерация, Республика Марий Эл,

г. Йошкар-Ола

Сообщаю о себе следующие сведения:
Фамилия	Семенова	
Имя	Алла	
Отчество
(при наличии)	Викторовна	
Дата рождения	«	10	»	августа		1990	г.	
		
Место рождения	Марийская АССР, Волжский район, п. Пекоза	
СНИЛС 2	034-852-073 46	
Гражданство	Российская Федерация	
Национальность		
Внесение сведений 
о национальности матери в свидетельство о рождении ребенка
(отметить знаком V)				
			внести в свидетельство	
				
		V	не вносить в свидетельство	
				
Место жительства	Российская Федерация, Республика Марий Эл, Звениговский район, пгт Красногорский, ул. Машиностроителей, д.23, кв. 17	
Документ, удостоверяющий
личность		паспорт гражданина Российской Федерации		
		(наименование)		
	серия	8805	№	123456	,	ОУФМС России по 		
		Республике Марий Эл в Звениговском районе		
	(наименование органа, выдавшего документ)	
				
			,	10.03.2005г		
				(дата выдачи)		
Сведения об отце ребенка (отметить знаком V):
V	внести	
Сведения об отце:
фамилия (указывается по фамилии матери)  Семенов

имя  Борис

отчество (при наличии)  Петрович

	не вносить	
Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и указать реквизиты документа):
V	медицинское свидетельство о рождении	ГБУ РМЭ «Перинатальный центр г. Йошкар-Ола	
		(наименование органа, выдавшего документ)	
	,

серия	88	№	046056	«	02	»	февраля		2022	г.	

	заявление лица, присутствовавшего во время родов, о рождении ребенка вне медицинской

организации и без оказания медицинской помощи 
	«		»				г.,	

(фамилия, имя, отчество (при наличии) в именительном падеже)
	решение суда об установлении факта рождения
	«		»				г.,	

(наименование суда)
Свидетельство о рождении (отметить знаком V)3:
	желаю получить в	

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
	прошу не выдавать 4	
С заявлением о рождении моего ребенка уполномочен обратиться 5:
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)
	,
(адрес места жительства уполномоченного лица)
	серия		№		,	
(наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица)						

(наименование органа, выдавшего документ)
	,		.	
		(дата выдачи)		

«	10	»	февраля	20	22	г.	подпись			
							(подпись матери)		(подпись уполномоченного лица)