Форма № 29

Заявление поступило:
	личный прием	

	через Единый портал государственных
	
и муниципальных услуг (функций)
	через многофункциональный центр
	
предоставления государственных 
и муниципальных услуг
	почтовая связь	

Заявление принято	«		»		20		г.,	
рег. №  

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

Отдел ЗАГС Администрации Звениговского
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
муниципального района Республики Марий Эл

Иванова Анна Ивановна
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Российская Федерация, Республика Марий Эл,
(адрес места жительства)
Звениговский район, г.Звенигово, ул.Ленина, д.1

Паспорт гражданина Российской Федерации
(наименование документа, удостоверяющего личность)
серия	88 00	№	101100	,	
МВД по Республике Марий Эл
(наименование органа, выдавшего документ)
	,

19.02.2018г.
(дата выдачи)

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать (отметить знаком V):
V	повторное свидетельство о перемене имени	

	справку о перемене имени	
Сообщаю следующие сведения о лице, переменившем имя:
фамилия  Петрова

имя  Анна

отчество  Ивановна

после перемены имени присвоены:
фамилия  Иванова

имя  Анна

отчество (при наличии)  Ивановна

место государственной регистрации   Отдел записи актов гражданского состояния

Администрации Звениговского муниципального района Республики Марий Эл
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация перемены имени)
дата государственной регистрации 1	«	19	»	декабря		2019	г.	
номер записи акта 1  10

Документ прошу выдать в связи с    утратой документа

Прошу указать следующие иные сведения  

Документ прошу выслать в  
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

«		»		20		г.		
(подпись)