Форма № 28
(в ред. Приказа Минюста России от 25.10.2021 № 200)

Заявление поступило:
	личный прием	

	через Единый портал государственных
	
и муниципальных услуг (функций)
	через многофункциональный центр
	
предоставления государственных 
и муниципальных услуг
	почтовая связь	

Заявление принято	«		»		20		г.,	
рег. №  

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

Отдел ЗАГС Администрации Звениговского
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
муниципального района Республики Марий Эл

Иванов Иван Иванович
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Российская Федерация, Республика Марий Эл,
(адрес места жительства)
Звениговский район, г.Звенигово, ул.Ленина,

д.1, кв.1

паспорт гражданина Российской Федерации
(наименование документа, удостоверяющего личность)
серия	88 00	№	104521	,	
ОВД Звениговского района Республики Марий Эл
(наименование органа, выдавшего документ)
	,

10.09.2018г.
(дата выдачи)

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать (отметить знаком V):
	первичное свидетельство об установлении отцовства	

V	повторное свидетельство об установлении отцовства	

	справку об установлении отцовства	
Сообщаю следующие сведения о ребенке:
фамилия 1  Петров

имя 1  Артем

отчество 1  Иванович

дата рождения	«	5	»	августа		2000	г.	
место рождения  Республика Марий Эл, Звениговский район, г.Звенигово

мать  Петрова Анна Ивановна
(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент его рождения)

Отцом ребенка признан  Иванов Иван Иванович
(фамилия, имя, отчество (при наличии)

После установления отцовства ребенку присвоены:
фамилия  Иванов

имя  Артем

отчество  Иванович

место государственной регистрации 2  Отдел ЗАГС администрации Звениговского района

г.Звенигово Республики Марий Эл
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация установления отцовства)
дата государственной регистрации 2	«	10	»	августа		2000	г.	
номер записи акта 2  21

Документ прошу выдать в связи с 3  с утратой документа

Прошу указать следующие иные сведения  

Документ прошу выслать в  
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов 
гражданского состояния)

«		»		20		г.		
(подпись)