Форма № 27
(в ред. Приказа Минюста России от 25.10.2021 № 200)

Заявление поступило:
	личный прием	

	через Единый портал государственных
	
и муниципальных услуг (функций)
	через многофункциональный центр
	
предоставления государственных 
и муниципальных услуг
	почтовая связь	

Заявление принято	«		»		20		г.,	
рег. №  

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

Отдел ЗАГС Администрации Звениговского
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
муниципального района Республики Марий Эл

Иванов Петр Иванович
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
Российская Федерация, Республика Марий Эл,

Звениговский район, г.Звенигово, ул.Пушкина, д.1
(адрес места жительства)

Паспорт гражданина Российской Федерации
(наименование документа, удостоверяющего личность)
серия	88 00	№	103100	,	
МВД по Республике Марий Эл
(наименование органа, выдавшего документ)
	,

17.12.2019г.
(дата выдачи)

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать (отметить знаком V):
	первичное свидетельство об усыновлении	

V	повторное свидетельство об усыновлении (удочерении)	

	справку об усыновлении (удочерении)	
Сообщаю следующие сведения о ребенке на момент государственной регистрации усыновления (удочерения):
фамилия  Павлов		

имя  Артем

отчество  Александрович

Усыновители (удочерители):
он  Иванов Петр Иванович
(фамилия, имя, отчество (при наличии)

она  Иванова Нина Петровна
(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Сведения о ребенке после усыновления (удочерения):
фамилия  Иванов

имя  Артем

отчество  Петрович

Место государственной регистрации 1  Отдел ЗАГС администрации муниципального

образования «Звениговский муниципальный район» Республики Марий Эл
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация усыновления (удочерения)
Дата государственной регистрации 1	«	10	»	июня		2010	г.	
Номер записи акта 1  2

Документ прошу выдать в связи с 2  утратой документа

Прошу указать следующие иные сведения  

Документ прошу выслать в  
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов 
гражданского состояния)

«		»		20		г.		
(подпись)