Форма № 26
(в ред. Приказа Минюста России от 25.10.2021 № 200)

Заявление поступило:
	личный прием	

	через Единый портал государственных
	
и муниципальных услуг (функций)
	через многофункциональный центр
	
предоставления государственных 
и муниципальных услуг
	почтовая связь	

Заявление принято	«		»		20		г.,	
рег. №  

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

Отдел ЗАГС Администрации Звениговского
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
муниципального района Республики Марий Эл

Иванова Анна Ивановна
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
Российская Федерация, Республика Марий Эл,

Звениговский район, г.Звенигово, ул.Ленина,
(адрес места жительства)
д.1, кв.1

паспорт гражданина Российской Федерации
(наименование документа, удостоверяющего личность)
серия	88 00	№	101100	,	
МВД по Республике Марий Эл
(наименование органа, выдавшего документ)
	,

19.02.2018г.
(дата выдачи)

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать (отметить знаком V):
	повторное свидетельство о заключении брака	

V	первичное свидетельство о расторжении брака	

	повторное свидетельство о расторжении брака	

	справку о заключении брака	

	справку о расторжении брака	
Сообщаю следующие сведения о супругах (бывших супругах):
он  Иванов Иван Иванович
(фамилия, имя, отчество (при наличии) на момент заключения брака/расторжения брака)

она  Иванова Анна Ивановна
(фамилия, имя, отчество (при наличии) на момент заключения брака/расторжения брака)

место государственной регистрации 1                                       Отдел ЗАГС Администрации 

Звениговского муниципального района Республики Марий Эл
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация заключения брака/расторжения брака)
дата государственной регистрации 1	«	4	»	февраля		2022	г.	
номер записи акта 1  14

Документ прошу выдать в связи с 2        при государственной регистрации 

акта гражданского состояния первичное свидетельство не выдавалось

Прошу указать следующие иные сведения  

Документ прошу выслать в  
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

«		»		20		г.		
(подпись)