Форма № 25
(в ред. Приказа Минюста России от 25.10.2021 № 200)

Заявление поступило:
	личный прием	

	через Единый портал государственных
	
и муниципальных услуг (функций)
	через многофункциональный центр
	
предоставления государственных 
и муниципальных услуг
	почтовая связь	

Заявление принято	«		»		20		г.,	
рег. №  

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

Отдел ЗАГС Администрации Звениговского
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
муниципального района Республики Марий Эл

Иванова Анна Ивановна
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
Российская Федерация, Республика Марий Эл,	,

Звениговский район, г.Звенигово, ул.Ленина,
(адрес места жительства)
д.1, кв.1

	,

паспорт гражданина Российской Федерации
(наименование документа, удостоверяющего личность)
серия	88 00	№	101100	,	
МВД по Республике Марий Эл
(наименование органа, выдавшего документ)
	,

19.02.2018г.
(дата выдачи)

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать (отметить знаком V):
	первичное свидетельство о рождении	

V	повторное свидетельство о рождении	

	справку о рождении	
Сообщаю следующие сведения о ребенке:
фамилия  Иванова

имя  Анна

отчество  Ивановна

дата рождения	«	2	»	февраля		2000	г.	
место рождения  Республика Марий Эл, Звениговский район, г.Звенигово

родители:
отец  Иванов Иван Иванович
(фамилия, имя, отчество (при наличии)

мать  Иванова Нина Петровна
(фамилия, имя, отчество (при наличии)

место государственной регистрации 1  Отдел ЗАГС администрации Звениговского района

г.Звенигово Республики Марий Эл
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация рождения)
дата государственной регистрации 1	«	15	»	февраля		2000	г.	
номер записи акта 1  47

Документ прошу выдать в связи с 2  с утратой документа

Прошу указать следующие иные сведения  

Документ прошу выслать в  
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

«		»		20		г.		
(подпись)