Форма № 24

Заявление принято	«		»		20		г.,	
рег. №  

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

Отдел ЗАГС Администрации Звениговского
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
муниципального района Республики Марий Эл

Иванова Анна Ивановна
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
Российская Федерация, Республика Марий Эл

Звениговский район, г.Звенигово, ул.Ленина
(адрес места жительства)
д.1, кв.1

паспорт гражданина Российской Федерации
(наименование документа, удостоверяющего личность)
	,

серия	88 00	№	101101	,	
МВД по Республике Марий Эл
(наименование органа, выдавшего документ)
	,

20.09.2017г.
(дата выдачи)

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать справку об отсутствии факта государственной регистрации заключения брака
Сообщаю следующие сведения о лице, в отношении которого запрашивается документ:
фамилия  Иванова

имя  Анна

отчество  Ивановна

дата рождения	«	15	»	сентября		2003	г.	
место рождения  Республика Марий Эл, Звениговский район, г.Звенигово

Документ необходим  для регистрации заключения брака в Республике Молдова
(цель получения)

Проверку прошу провести за период с	16.09.2021	по	16.02.2022г.	.	
Документ прошу выслать в  
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов
гражданского состояния)

«	16	»	февраля	20	22	г.		
(подпись)