Форма № 23
(в ред. Приказа Минюста России от 25.10.2021 № 200)

Заявление принято	«		»		20		г.	
регистрационный №  

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

Отдел ЗАГС Администрации Звениговского
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
муниципального района Республики Марий Эл

Иванова
Иванова Мария Ивановна, 15.10.1999г.р.
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения заявителя)

Российская Федерация, Республика Марий Эл,
(адрес места жительства)
Звениговский район, г.Звенигово, ул.Ленина, д.1, кв.1

(контактный номер телефона)
паспорт гражданина Российской Федерации
(наименование документа, удостоверяющего личность)

серия	88 00	№	100100	,	ОВД	
Звениговского района Республики Марий Эл
(наименование органа, выдавшего документ)
	,

«	5	»	ноября	20	09	г.	

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ ИСПРАВЛЕНИЯ ИЛИ ИЗМЕНЕНИЯ 
В ЗАПИСЬ АКТА ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
Прошу внести исправления/изменения в записи актов гражданского состояния:
1.	рождение	№	345	от «	30	»	октября		1999	г.	
	(вид записи акта)										
Отдел ЗАГС администрации Звениговского района г.Звенигово Республики Марий Эл
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

в отношении  Иванова Мария Ивановна
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица (лиц), в отношении которого (которых) составлена запись акта)

1)	отчество ребенка	исправить (изменить): с	Иваовна	на	Ивановна	;	
	(наименование изменяемого реквизита)		

2)		исправить (изменить): с		на		;	
	(наименование изменяемого реквизита)		

3)		исправить (изменить): с		на		;	
	(наименование изменяемого реквизита)		

2.		№		от «		»				г.	
	(вид записи акта)										

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

в отношении  
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица (лиц), в отношении которого (которых) составлена запись акта)

Причина исправления/изменения:    приведение в соответствие документов в связи с 

ошибкой работника отдела ЗАГС

Документы, прилагаемые к заявлению, подлежащие обмену в связи с внесением исправления/изменения в записи актов гражданского состояния:
1.Свидетельство о рождении

Документы, подтверждающие наличие основания для внесения исправления/изменения в записи актов гражданского состояния:
1.Паспорт 

2.Свидетельство о рождении отца ребенка Иванов Иван Петрович

«		»		20		г.		
(подпись)