Форма № 22

Заявление принято	«		»		20		г.,	
рег. №  

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта о рождении
№  

от	«		»		20		г.	

Отдел ЗАГС Администрации Звениговского
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
муниципального района Республики Марий Эл

Иванова Мария Ивановна
(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)
Российская Федерация, Республика Марий Эл,	,

Звениговский район, г.Звенигово, ул.Ленина
(адрес места жительства)
д.1, кв.1	,

паспорт
(наименование документа, удостоверяющего личность)
серия	8802	№	101100	,	
Отделением УФМС России по Республике
(наименование органа, выдавшего документ)
Марий Эл в Зв.р-не	,	12.10.2015г.	
		(дата выдачи)	

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ МАТЕРИ, НЕ СОСТОЯЩЕЙ В БРАКЕ С ОТЦОМ РЕБЕНКА, 
О ВНЕСЕНИИ В ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ СВЕДЕНИЙ ОБ ОТЦЕ РЕБЕНКА ЛИБО ОБ ИХ ИЗМЕНЕНИИ ИЛИ ИСКЛЮЧЕНИИ 
Прошу в запись акта о рождении ребенка:
фамилия  Иванов

имя  Александр

отчество  Иванович

Отдел ЗАГС Администрации Звениговского муниципального района Республики Марий Эл
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
	,

запись акта о рождении №	115	от «	4	»	апреля		2019	г.,	
фамилия матери   Иванова

имя матери 2  Мария

отчество матери 2  Ивановна

дата рождения матери	«	15	»	сентября		2000	г.	
(отметить знаком V и указать соответствующие сведения):
	внести следующие сведения об отце ребенка:	
фамилия (по моей фамилии)  

имя  

отчество 

V	исключить сведения об отце ребенка:	
фамилия (по моей фамилии)  Иванов

имя  Иван

отчество  Петрович

	изменить сведения об отце ребенка:	

имя		на имя		
отчество		на отчество		
Подтверждаю, что в браке с отцом ребенка не состою и отцовство в отношении моего ребенка не установлено.
«		»		20		г.		
(подпись)