Форма № 21
(в ред. Приказа Минюста России от 25.10.2021 № 200)

Заявление поступило:
	личный прием	

	через Единый портал государственных
	
и муниципальных услуг (функций)
Заявление принято	«		»		20		г.,	
рег. №  

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта о смерти
№  

от	«		»		20		г.	

Отдел ЗАГС Администрации Звениговского
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
муниципального района Республики Марий Эл

Иванова Нина Ивановна
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя 1)
	,

Российская Федерация, Республика Марий Эл,
(адрес места жительства)
Звениговский район, г.Звенигово, ул.Ленина, д.1,	
паспорт

 (наименование документа, удостоверяющего личность)
серия	8800	№	101101	,	
ОВД Звениговского района Республики Марий Эл
(наименование органа, выдавшего документ)
	,

15.02.2009г.
(дата выдачи)
	;
(контактный телефон)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя 2)
	,

(должность)

(наименование организации)

(место нахождения)

(наименование документа, удостоверяющего личность)
серия		№		,	

(наименование органа, выдавшего документ)
	,

(дата выдачи)

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О СМЕРТИ
Прошу произвести государственную регистрацию смерти.
Сообщаю следующие сведения об умершем:
Фамилия	Иванова	
Имя	Мария	
Отчество	Ивановна	
Дата рождения	«	1	»	мая		1936	г.	
		
Место рождения	Марийская АССР, Звениговский район, д.Чуваш - Отары	
СНИЛС 3	003-612-712-15	
Пол	женский	
Гражданство	Российская Федерация	
Национальность		
Дата смерти/время смерти	«	10	»	января	20	22	г.	
		10	ч.	30	мин.	
		
Место смерти	Марийская АССР, Звениговский район, д.Чуваш - Отары	
Адрес последнего места жительства умершего	Российская Федерация, Республика Марий Эл, Звениговский район, д.Чуваш – Отары, ул.Чуваш – Отарская, д.17	
Документ, удостоверяющий личность умершего
(при наличии)		паспорт гражданина Российской Федерации		
		(наименование)		
	серия	88 00	№	111000	,	ОВД Звениговского		
		Района Республики Марий Эл		
	(наименование органа, выдавшего документ)	
			,	16.09.2002г.		
				(дата выдачи)		
Основание для государственной регистрации смерти (отметить знаком V и указать реквизиты документа):
V	медицинское свидетельство о смерти	

	медицинское свидетельство о перинатальной смерти	
ГБУ РМЭ «Звениговская центральная районная больница»	,
(наименование органа, выдавшего документ)
серия	88	№	200001516	от «	11	»	января		2022	г.	

	решение суда об установлении факта смерти	

	решение суда об объявлении лица умершим	

от	«		»				г.,		
								(наименование суда)	

	документ, выданный компетентными органами, о факте смерти лица, необоснованно
	
репрессированного и впоследствии реабилитированного на основании закона о реабилитации жертв политических репрессий:  
(наименование органа, выдавшего документ)
	,

№		от «		»				г.	
Свидетельство о смерти (отметить знаком V)4:
	желаю получить в		
		(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов
гражданского состояния)	

	прошу не выдавать 5	

Документ, подтверждающий полномочия заявителя: доверенность от	«		»		20		г.,	

(наименование органа, выдавшего документ)
«		»		20		г.		
(подпись заявителя)