Форма № 20

Заявление принято	«		»		20		г.,	
рег. №  

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта о перемене имени
№  

от	«		»		20		г.	

Отдел ЗАГС Администрации Звениговского
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
муниципального района республики Марий Эл

Иванова Нина Ивановна
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ
Прошу переменить мне:
фамилию на  Петрова

собственно имя на  Нина

отчество на  Ивановна

Сведения о заявителе:
Фамилия	Иванова	
Имя	Нина	
Отчество	Ивановна	
Дата рождения	«	15	»	мая		1999	г.	
		
Место рождения	Марийская АССР, г.Звенигово	
Реквизиты 
записи акта 
о рождении	запись акта №	218		
	от «	30	»	мая		1999	г.,			
		Отдел ЗАГС администрации Звениговского муниципального района г.Звенигово Республики Марий Эл		
	(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)	
Гражданство	Российская Федерация	
Национальность		
Место жительства	Российская Федерация, Республика Марий Эл, Звениговский район, г.Звенигово, ул.Ленина, д.1, кв.1	
Документ, удостоверяющий личность		паспорт гражданина Российской Федерации		
		(наименование)		
	серия	8800	№	111111		Отделением УФМС России по 		
		Республике Марий Эл в Звениговском районе		
	(наименование органа, выдавшего документ)	
			,	05.06.2009г.		
				(дата выдачи)		
Семейное положение (отметить знаком V):
	в браке не состоял(а)	V	состою в браке		разведен(а)		вдовец (вдова)	

Документ, подтверждающий семейное положение (отметить знаком V и указать 
реквизиты документа):
V	запись акта о заключении брака	

	запись акта о расторжении брака	

	запись акта о смерти супруга (супруги)	

№	80	от «	22	»	02		2018	г.,	
Отдел записи актов гражданского состояния Администрации муниципального образования
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
«Звениговский муниципальный район» Республики Марий Эл	,

	иной документ от	«		»				г.,		

(наименование органа)
Сведения о детях, не достигших совершеннолетия:
1.  Петров Илья Петрович
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
«	01	»	марта		2019	г., запись акта о рождении №	56	
	(дата рождения)			

от	«	12	»	марта		2019	г.	Отдел ЗАГС Администрации муниципального образования	
								(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)	
Администрации «Звениговский муниципальный район» Республики Марий Эл

2.  
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
«		»				г., запись акта о рождении №		
	(дата рождения)			

от	«		»				г.		
								(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)	

3.  
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
«		»				г., запись акта о рождении №		
	(дата рождения)			

от	«		»				г.		
								(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)	

4.  
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
«		»				г., запись акта о рождении №		
	(дата рождения)			

от	«		»				г.		
								(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)	

Причина перемены фамилии, собственно имени, отчества:  желаю носить фамилию мужа

Документы, прилагаемые к заявлению:

V	Прошу внести изменения в следующие записи актов гражданского состояния:	

В а/з о заключении брака №80 от 22.02.2018г.

В а/з рождения ребенка №56 от 12.03.2019г.

	Прошу не вносить изменения в записи актов гражданского состояния.	

«		»		20		г.		
(подпись)