Форма № 1
(в ред. Приказа Минюста России от 25.10.2021 № 200)

Заявление поступило:
V	личный прием	

	через Единый портал государственных
	
и муниципальных услуг (функций)
Заявление принято	«		»		20		г.,	
регистрационный №  

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта о рождении
№  

от	«		»		20		г.	

              Отдел  ЗАГС Администрации
(наименование органа, осуществляющего 
государственную регистрацию актов гражданского состояния)
       Звениговского муниципального района

                      Республики Марий Эл

                    Смирнов Иван Петрович
(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
	,

                   Смирнова Юлия Ивановна   
(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)

                            8-905-168-87-99
(контактный номер телефона)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
(заполняется родителями ребенка, состоящими в браке на момент рождения
ребенка)
Просим:
произвести государственную регистрацию рождения ребенка:
пол (отметить знаком V):		мужской	

	V	женский	

дата рождения	«	01	»	февраля	20	22	г.;	
присвоить ребенку:
фамилию  Смирнова

имя  Диана

отчество (при наличии)  Ивановна	;

указать место рождения ребенка   Российская Федерация, Республика Марий Эл, 

         г. Йошкар-Ола

Сведения о родителях:
	Мать	Отец	
Фамилия	Смирнова	Смирнов	
Имя	Юлия	Иван	
Отчество
(при наличии)	Ивановна	Петрович	
Дата рождения	«	14	»	апреля		1985	г.	«	30	»	октября		1983	г.	
			
Место рождения	Марийская АССР, Звениговский район, д. Кишнур	Марийская АССР, Звениговский район, д. М.Кужмара	
СНИЛС 2	034-852-073 46	085-453-076 12	
Гражданство	Российская Федерация	Российская Федерация	
Национальность	русская	русский	
Внесение сведений 
о национальности родителей в свидетельство о рождении ребенка
(отметить знаком V)							
			внести в свидетельство			внести в свидетельство	
							
		V	не вносить		V	не вносить	
			в свидетельство			в свидетельство	
Место жительства	Российская Федерация, Республика Марий Эл, Звениговский район, пгт. Красногорский, ул. Машиностроителей, д.13, кв. 19	Российская Федерация, Республика Марий Эл, Звениговский район, пгт. Красногорский, ул. Машиностроителей, д.13, кв. 19	
Документ, удостоверяющий личность		паспорт гражданина 
Российской Федерации			паспорт гражданина 
Российской Федерации		
		(наименование)			(наименование)		
	серия	8809	№	123456	,	серия	8809	№	321654	,	
		ОУФМС России по 			ОУФМС России по		
	(наименование органа, выдавшего документ)	(наименование органа, выдавшего документ)	
		Республике Марий Эл			Республике Марий Эл		
		в Звениговском районе	,		В Звениговском районе	,	
		10.01.2010г			25.07.2009г.		
		(дата выдачи)			(дата выдачи)		
Основание для внесения сведений об отце:
свидетельство о заключении брака  Администрации  Кожласолинского сельского совета
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
Звениговского района  Республики Марий Эл

запись акта №	18	от «	15	»	октября		2005	г.	
Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и указать реквизиты документа):
V	медицинское свидетельство о рождении	ГБУ РМЭ «Перинатальный центр г. Йошкар-Ола	
		(наименование органа, выдавшего документ)	

серия	88	№	048046	от «	02	»	февраля		2022	г.,	

	заявление лица, присутствовавшего во время родов, о рождении ребенка вне медицинской

организации и без оказания медицинской помощи от
	«		»				г.,	

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

	решение суда об установлении факта рождения от
	«		»				г.,	
(наименование суда)
Свидетельство о рождении (отметить знаком V)3:
	желаю получить в	
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
	прошу не выдавать 4	
С заявлением о рождении нашего ребенка уполномочен обратиться 5:
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)
	,
(адрес места жительства уполномоченного лица)
	серия		№		,	
(наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица)						

(наименование органа, выдавшего документ)
	,		
		(дата выдачи)	

подпись		подпись			
(подпись отца)		(подпись матери)		(подпись уполномоченного лица)	

«		»		20		г.