Форма № 19

Заявление поступило:
	личный прием	

	через Единый портал государственных
	
и муниципальных услуг (функций)
Заявление принято	«		»		20		г.,	
рег. №  

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта об установлении отцовства
№  

от	«		»		20		г.	

Отдел ЗАГС Администрации Звениговского
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
муниципального района Республики Марий Эл

Иванов Иван Иванович
(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(заполняется отцом, не состоящим в браке с матерью ребенка 
на момент рождения ребенка)
Я,  Иванов Иван Иванович	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
признаю себя отцом ребенка:
фамилия   Петров	

имя 1  Артем

отчество 1  Иванович

пол (отметить знаком V):	V	мужской	

		женский	

дата рождения	«	15	»	марта	20	21	г.	
место рождения  

запись акта о рождении №	50	от «	25	»	03		2021	г.,	
Отдел записи актов гражданского состояния Администрации Звениговского муниципального 
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
района Республики Марий Эл

фамилия матери   Петрова

имя матери 2  Анна

отчество матери 2  Петровна

Мать ребенка (отметить знаком V):	V	умерла	

		признана недееспособной	

		лишена родительских прав	

		сведения о месте пребывания отсутствуют	
Данный факт подтверждается прилагаемым документом (отметить знаком V и указать реквизиты документа):
V	свидетельство о смерти	Отдел записи актов гражданского состояния Администрации	
		(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)	
Звениговского муниципального района Республики Марий Эл	,

запись акта №	170	от «	20	»	03		2021	г.,	

	решение суда о признании матери ребенка недееспособной	

	решение суда о лишении родительских прав	

	решение суда о признании матери ребенка безвестно отсутствующей	

от	«		»				г.,		
								(наименование суда)	

	документ органа внутренних дел №		от «		»				г.,	

(наименование органа внутренних дел)
о невозможности установления места пребывания матери ребенка.
Прошу после установления отцовства присвоить ребенку:
фамилию  Иванов

имя  Артем

отчество  Иванович

Сообщаю о себе следующие сведения:
Фамилия	Иванов	
Имя	Иван	
Отчество	Иванович	
Дата рождения	«	19	»	августа		1982	г.	
		
Место рождения	Марийская АССР, г.Волжск	
Гражданство	Российская Федерация	
Национальность		
Место жительства	Российская Федерация, Республика Марий Эл, Звениговский район, г.Звенигово, ул.Пушкина, д.1, кв.1	
Документ, удостоверяющий личность		паспорт		
		(наименование)		
	серия	8803	№	144441	,	ОВД Звениговского района		
		Республики Марий Эл		
	(наименование органа, выдавшего документ)	
			,	15.02.2009г.		
				(дата выдачи)		

V	Письменное согласие органа опеки и попечительства прилагаю.	
Я,  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, достигшего совершеннолетия)
родившийся	«		»				г., согласен на установление отцовства .	

«		»		20		г.		
(подпись)
«		»		20		г.		
(подпись отца)