Форма № 18

Заявление поступило:
	личный прием	

	через Единый портал государственных
	
и муниципальных услуг (функций)
Заявление принято	«		»		20		г.,	
рег. №  

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта об установлении отцовства
№  

от	«		»		20		г.	

Отдел ЗАГС Администрации Звениговского
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
муниципального района Республики Марий Эл

Иванова Анна Ивановна
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(заполняется матерью или отцом ребенка, опекуном (попечителем) ребенка, 
лицом, на иждивении которого находится ребенок, либо самим ребенком, достигшим совершеннолетия, при установлении отцовства в судебном порядке)
Прошу произвести государственную регистрацию установления отцовства в отношении ребенка:
фамилия   Иванов	

имя 1  Иван

отчество 1  Иванович

пол (отметить знаком V):	V	мужской	

		женский	

дата рождения	«	12	»	марта	20	21	г.	
место рождения  Российская Федерация, Республика Марий Эл, г.Йошкар - Ола

запись акта о рождении №	45	от «	24	»	03		2021	г.,	
Отдел записи актов гражданского состояния Администрации Звениговского муниципального
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
района Республики Марий Эл

фамилия матери   Иванова

имя матери 2  Анна

отчество матери 2  Ивановна

Прошу после установления отцовства присвоить ребенку:
фамилию  Петров

имя  Иван

отчество  Петрович

Сведения о родителях:
	Отец	Мать 	
Фамилия	Петров	Иванова	
Имя	Петр	Анна	
Отчество	Петрович	Ивановна	
Дата рождения	«	18	»	марта		1987	г.	«	13	»	сентября		1989	г.	
			
Место рождения	г.Йошкар - Ола	Марийская АССР,
 Звениговский район, г.Звенигово	
Гражданство	Российская Федерация	Российская Федерация	
Национальность			
Место жительства		Российская Федерация, Республика Марий Эл, Звениговский район, г.Звенигово, ул.Гагарина, д.5, кв.1	
Документ, удостоверяющий личность					паспорт		
					(наименование)		
					,	серия	8801	№	101101	,	
					ОВД Звениговского района		
		(наименование органа, выдавшего документ)	
					Республики Марий Эл		
			,			,	
					14.10.2007		
		(дата выдачи)			(дата выдачи)		
Основание государственной регистрации установления отцовства (отметить знаком V 
и указать реквизиты документа):
V	решение суда об установлении отцовства	

	решение суда об установлении факта признания отцовства	

от	«	01	»	июля		2021	г.,	Звениговский районный суд Республики Марий Эл	
								(наименование суда)	

С заявлением уполномочен обратиться :  

	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)
	,
(адрес места жительства уполномоченного лица)
	серия		№		,	
(наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица)						

(наименование органа, выдавшего документ)
	,		.	
		(дата выдачи)		

		«		»		20		г.	
(подпись)