Форма № 17

Заявление принято	«		»		20		г.,	
рег. №  

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта об установлении отцовства
№  

от	«		»		20		г.	

Отдел ЗАГС Администрации Звениговского
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
муниципального района Республики Марий Эл

Сидорова Анна Ивановна
(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(заполняется матерью, не состоящей в браке с отцом ребенка на момент рождения ребенка 
и не имеющей возможности лично обратиться в орган, осуществляющий государственную регистрацию актов гражданского состояния, для подачи совместного заявления 
об установлении отцовства)
Я,  Сидорова Анна Ивановна	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка)
мать ребенка:
фамилия   Сидоров		

имя 1  Иван

отчество 1  Дмитриевич

пол (отметить знаком V):	V	мужской	

		женский	

дата рождения	«	15	»	июня	20	21	г.	
место рождения  Российская Федерация, Республика Марий Эл, г.Йошкар - Ола

запись акта о рождении №	215	от «	25	»	июня		2021	г.,	
Отдел записи актов гражданского состояния Администрации Звениговского муниципального
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
района Республики Марий Эл

Подтверждаю, что  Петров Петр Петрович
(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
	является его отцом, и даю согласие на установление отцовства.

Прошу после установления отцовства ребенку присвоить:
фамилию  Петров

имя  Иван

отчество  Петрович

Сообщаю о себе следующие сведения :
Фамилия	Сидорова	
Имя	Анна	
Отчество	Ивановна	
Дата рождения	«	24	»	ноября		1999	г.	
		
Место рождения	Республика Марий Эл, г.Йошкар - Ола	
Гражданство	Российская Федерация	
Национальность		
Место жительства	Российская Федерация, Республика Марий Эл, Звениговский район, п.Шелангер, ул.Матросова,д.15, кв.1	
Документ, удостоверяющий личность		Паспорт гражданина Российской Федерации		
		(наименование)		
	серия	8817	№	103103	,	МВД по Республике Марий Эл		
				
	(наименование органа, выдавшего документ)	
			,	10.10.2018г.		
				(дата выдачи)		
Реквизиты записи акта о заключении брака (заполняются в случае вступления матери ребенка 
в брак с его отцом после рождения ребенка):

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
	,

запись акта №		от «		»		20		г.	

«		»		20		г.		
(подпись)