Форма № 16

Заявление принято	«		»		20		г.,	
рег. №  

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта об установлении отцовства
№  

от	«		»		20		г.	

Отдел ЗАГС Администрации Звениговского
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
муниципального района Республики Марий Эл

Иванов Иван Иванович
(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(заполняется отцом, не состоящим в браке с матерью ребенка на момент рождения ребенка 
и не имеющим возможности лично обратиться в орган, осуществляющий государственную регистрацию актов гражданского состояния, для подачи заявления 
об установлении отцовства)
Я,  Иванов Иван Иванович	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
признаю себя отцом ребенка:
фамилия   Петрова

имя 1  Анна

отчество 1  Петровна

пол (отметить знаком V):		мужской	

	V	женский	

дата рождения	«	20	»	июня	20	21	г.	
место рождения  Российская Федерация, Республика Марий Эл, г.Волжск

запись акта о рождении №	100	от «	01	»	июля		2021	г.,	
Отдел записи актов гражданского состояния Администрации Звениговского муниципального 
района Республики Марий Эл
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

фамилия матери   Петрова

имя матери 2  Мария

отчество матери 2  Ивановна

Прошу после установления отцовства присвоить ребенку:
фамилию  Иванова

имя  Анна

отчество  Ивановна

Сообщаю о себе следующие сведения:
Фамилия	Иванов	
Имя	Иван	
Отчество	Иванович	
Дата рождения	«	5	»	апреля		1980	г.	
		
Место рождения	Марийская АССР, г.Звенигово	
Гражданство	Российская Федерация	
Национальность		
Место жительства	Российская Федерация, Республика Марий Эл, Звениговский район, г.Звенигово, ул.Ленина, д.5, кв.5	
Документ, удостоверяющий личность		Паспорт гражданина Российской Федерации		
		(наименование)		
	серия	8800	№	101101	,	ОВД Звениговского района		
		Республики Марий Эл		
	(наименование органа, выдавшего документ)	
			,	10.04.2000г.	.	
				(дата выдачи)		
Реквизиты записи акта о заключении брака (заполняются в случае вступления отца ребенка 
в брак с его матерью после рождения ребенка):

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
	,

запись акта №		от «		»				г.	

«		»		20		г.		
(подпись)