Форма № 15

Заявление поступило:
	личный прием	

	через Единый портал государственных
	
и муниципальных услуг (функций)
Заявление принято	«		»		20		г.,	
рег. №  

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта об установлении отцовства
№  

от	«		»		20		г.	

Отдел ЗАГС Администрации Звениговского
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
муниципального района Республики Марий Эл

Петров Илья Петрович
(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
	,

Сидорова Анна Петровна
(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(заполняется отцом и матерью ребенка, не состоящими в браке между собой 
на момент рождения ребенка)
Я,  Петров Илья Петрович	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
признаю себя отцом ребенка:
фамилия   Сидоров	

имя 1  Роман

отчество 1  Дмитриевич

пол (отметить знаком V):	V	мужской	

		женский	

дата рождения	«	20	»	января	20	21	г.	
место рождения  Российская Федерация, Республика Марий Эл, г.Йошкар - Ола

запись акта о рождении №	19	от «	01	»	февраля		2021	г.,	
Отдел записи актов гражданского состояния Администрации Звениговского муниципального 
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
района Республики Марий Эл	,

фамилия матери   Сидорова

имя матери 2  Анна

отчество матери 2  Петровна

Я 3,  Сидорова Анна Петровна	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка)
мать ребенка:
фамилия 1  Сидоров

имя 1  Роман

отчество 1  Дмитриевич

Подтверждаю, что  Петров Илья Петрович
(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
является его отцом, и даю согласие на установление отцовства.
Просим после установления отцовства присвоить ребенку:
фамилию  Петров

имя  Роман

отчество  Ильич

Сведения о родителях:
	Отец	Мать 3	
Фамилия	Петров	Сидорова	
Имя	Илья	Анна	
Отчество	Петрович	Петровна	
Дата рождения	«	15	»	ноября		1984	г.	«	20	»	сентября		1988	г.	
			
Место рождения	Марийская АССР, г.Звенигово	Марийская АССР, г.Звенигово	
Гражданство	Российская Федерация	Российская Федерация	
Национальность			
Место жительства	Российская Федерация, Республика Марий Эл, Звениговский район, г.Звенигово, ул.Пушкина, д.1, кв.1	Российская Федерация, Республика Марий Эл, Звениговский район, с.Красный Яр, ул.Молодежная, д.1	
Документ, удостоверяющий личность		паспорт			паспорт		
		(наименование)			(наименование)		
	серия	8800	№	101101	,	серия	8807	№	111111	,	
		Отделением УФМС России по			Отделением УФМС России по		
	(наименование органа, выдавшего документ)	(наименование органа, выдавшего документ)	
		Республике Марий Эл в			Республике Марий Эл в		
		Звениговском районе	,		Звениговском районе	,	
		20.11.2010г.			10.10.2015г.		
		(дата выдачи)			(дата выдачи)		
Реквизиты записи акта о заключении брака (заполняется в случае вступления матери ребенка 
в брак с его отцом после рождения ребенка):

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
	,

запись акта №		от «		»				г.	
Я,  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, достигшего совершеннолетия)
родившийся	«		»				г., согласен на установление отцовства 4.	

«		»				г.		
(подпись)
			
(подпись отца)		(подпись матери)	

«		»		20		г.