Форма № 14

Заявление поступило:
	личный прием	

	через Единый портал государственных
	
и муниципальных услуг (функций)
Заявление принято	«		»		20		г.,	
рег. №  

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта об усыновлении (удочерении)
№  

от	«		»		20		г.	

Отдел ЗАГС Администрации Звениговского
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
муниципального района Республики Марий Эл

Иванов Иван Иванович
(фамилия, имя, отчество (при наличии) усыновителя)
	,

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) усыновительницы)

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ)
(заполняется усыновителями(ем) ребенка)
Просим (прошу) произвести государственную регистрацию усыновления ребенка.
Сведения о ребенке до усыновления:
фамилия  Петрова

имя  Галина

отчество  Михайловна

дата рождения	«	10	»	августа	20	10	г.	
место рождения  Российская Федерация, Республика Марий Эл, г.Йошкар - Ола

запись акта о рождении №	520	от «	20	»	августа		2010	г.,	
Отдел ЗАГС администрации муниципального образования «Звениговский муниципальный район»
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация рождения)
Республики Марий Эл

Сведения о ребенке после усыновления :
фамилия  Иванова

имя Ирина

отчество  Ивановна

дата рождения	«	10	»	августа	20	10	г.	
место рождения  Российская Федерация, Республика Марий Эл, г.Йошкар - Ола

Сведения об усыновителях(ле):
	Он	Она	
Фамилия	Иванов		
Имя	Иван		
Отчество	Иванович		
Дата рождения	«	31	»	декабря		1984	г.	«		»				г.	
			
Место рождения	Марийская АССР, г.Звенигово		
Гражданство	Российская Федерация		
Национальность			
Место жительства	Российская Федерация, Республика Марий Эл, Звениговский район, г.Звенигово, ул.Пионерская, д.1, кв.1		
Документ, удостоверяющий личность		паспорт					
		(наименование)			(наименование)		
	серия	8800	№	100101	,	серия		№		,	
		Отделом внутренних дел					
	(наименование органа, выдавшего документ)	(наименование органа, выдавшего документ)	
		Звениговского района					
		Республики Марий Эл	,			,	
		14.10.2004г.					
		(дата выдачи)			(дата выдачи)		
Реквизиты записи акта о заключении брака:
Отдел ЗАГС администрации Звениговского района г.Звенигово Республики Марий Эл
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
	,

запись акта №	284	от «	11		октября		2005	г.	
Реквизиты решения суда об усыновлении ребенка:
решение суда от	«	10	»	декабря	20	21	г.,	Звениговский районный суд	
								(наименование суда)	
Республики Марий Эл

Внесение усыновителей (усыновителя) в качестве родителей (родителя) ребенка 
(отметить знаком V)2:
V	внести сведения об усыновителе в качестве отца ребенка	

	внести сведения об усыновительнице в качестве матери ребенка	
С заявлением об усыновлении ребенка уполномочен обратиться :
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)
	,
(адрес места жительства уполномоченного лица)
	серия		№		,	
(наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица)						
выдан  
(наименование органа, выдавшего документ)
	,		.	
		(дата выдачи)		

(подпись усыновителя)		(подпись усыновительницы)		(подпись уполномоченного лица)	

«		»		20		г.