Форма № 13
(в ред. Приказа Минюста России от 25.10.2021 № 200)

Заявление поступило:
	личный прием	

	почтовая связь	

Заявление принято	«		»		20		г.	
регистрационный №  

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

Запись акта о расторжении брака
№  

от	«		»		20		г.	

Отдел ЗАГС Администрации Звениговского
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
муниципального района Республики Марий Эл

Петров Иван Иванович
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
Российская Федерация, Республика Марий Эл,

Звениговский район, г.Звенигово
(адрес места жительства)
ул.Ленина, д.1, кв.1

паспорт гражданина Российской Федерации
(наименование документа, удостоверяющего личность)

серия	8801	№	101101	,	Отделением 	
УФМС России по Республике Марий Эл
(наименование органа, выдавшего документ)
в Звениговском районе	,

«	15	»	10	20	10	г.	

(контактный номер телефона)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ СВЕДЕНИЙ О БЫВШЕМ СУПРУГЕ В РАНЕЕ СОСТАВЛЕННУЮ ЗАПИСЬ АКТА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА И ВЫДАЧЕ ПЕРВИЧНОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
(заполняется бывшим супругом, в отсутствие которого была произведена
государственная регистрация расторжения брака)
Прошу дополнить запись акта о расторжении брака сведениями о бывшем супруге.
Государственная регистрация расторжения брака была произведена в отсутствие бывшего супруга в соответствии со статьей 34 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».
Сообщаю следующие сведения о лицах, расторгающих брак:
о лице, расторгнувшем брак ранее:
Фамилия	Петрова 	
Имя	Елизавета	
Отчество (при наличии)	Ивановна	
о лице, в отношении которого дополняется запись акта:
Фамилия
(до расторжения брака)	Петров	
Фамилия
(после расторжения брака)	Петров	
Имя	Иван	
Отчество (при наличии)	Иванович	
Дата рождения	1 октября 1980г.	
Место рождения	Марийская АССР, г.Звенигово	
Гражданство	Российская Федерация	
Национальность		
Образование
(отметить знаком V)				
	Профессиональное:		высшее	
				
			неполное высшее	
				
		V	среднее	
						
			начальное	
				
	Общее:		среднее (полное)	
				
			основное	
				
			начальное		не имею образования	
				
В каком браке состоял(а) (первом, повторном)	первый	
Количество общих детей, не достигших совершеннолетия	два	
Место жительства	Российская Федерация, Республика Марий Эл, Звениговский район, г.Звенигово, ул.Ленина, д.1, кв.1	
Документ, удостоверяющий личность	паспорт гражданина Российской Федерации	
Реквизиты записи акта о заключении брака:
Отдел ЗАГС администрации Звениговского района г.Звенигово Республики Марий Эл	,
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
запись акта №	25	от «	15	»	августа		2005	г.	
С заявлением уполномочен обратиться   	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)
	,

(адрес места жительства уполномоченного лица)
	серия		№		,	
(наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица)						

(наименование органа, выдавшего документ)
	от	«		»				г.	
		(дата выдачи)	
на основании доверенности от  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
удостоверенной (отметить знаком V):
	начальником исправительного учреждения		
		(фамилия, имя, отчество (при наличии),
наименование учреждения)	

	нотариусом		
		(фамилия, имя, отчество (при наличии), нотариальный округ)	

«		»		20		г., зарегистрировано в реестре №		
Документ прошу выслать  
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов
гражданского состояния)

«		»		20		г.				
							(подпись бывшего супруга (заявителя)		(подпись уполномоченного лица)