Форма № 12
(в ред. Приказа Минюста России от 25.10.2021 № 200)

Заявление поступило:
	личный прием	

	почтовая связь	

	через Единый портал государственных
	
и муниципальных услуг (функций)
Заявление принято	«		»		20		г.,	
регистрационный №  

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта о расторжении брака
№  

от	«		»		20		г.	
Отдел ЗАГС Администрации Звениговского
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
муниципального района Республики Марий Эл

Петров Иван Иванович
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
	,

Петрова Елизавета Ивановна
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

(контактный номер телефона)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
(заполняется бывшими супругами (одним из супругов) в случае
расторжения брака в судебном порядке, дополнения записи акта о расторжении
брака бывшим супругом, когда государственная регистрация расторжения брака
на основании решения суда о расторжении брака была произведена
в его отсутствие)
Просим (прошу) произвести (отметить знаком V)1:
V	государственную регистрацию расторжения брака в порядке, предусмотренном
	
статьей 35 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния»;
	дополнение записи акта о расторжении брака в порядке, предусмотренном статьей 35
	
Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния», сведениями
о другом бывшей супруге.
Сведения о лицах, расторгающих брак:
	Он	Она	
Фамилия	Петров	Петрова	
Имя	Иван	Елизавета	
Отчество
(при наличии)	Иванович	Ивановна	
Дата рождения		1 января 1980г.	
Место рождения		Марийская АССР, Звениговский район, г.Звенигово	
Гражданство		Российская Федерация	
Национальность			
Образование
(отметить знаком V)							
	Профессиональное:	Профессиональное:	
							
			высшее			высшее	
							
			неполное высшее			неполное высшее	
							
			среднее		V	среднее	
							
			начальное			начальное	
							
	Общее:		среднее (полное)	Общее:		среднее (полное)	
							
			основное			основное	
							
			начальное			начальное	
							
			не имею образования			не имею образования	
							
В каком браке состоял(а) (первом, повторном)		первый	
Количество общих детей, не достигших совершеннолетия		двое	
Место жительства		Российская Федерация, Республика Марий Эл, Звениговский район, г.Звенигово, ул.Ленина, д.1, кв.1	
Документ, удостоверяющий личность					паспорт		
		(наименование)			(наименование)		
	серия		№		,	серия	8800	№	101100	,	
					Отделом внутренних дел		
	(наименование органа, выдавшего документ)	(наименование органа, выдавшего документ)	
			,		Звениговского района РМЭ	,	
					01.02.2005г.		
		(дата выдачи)			(дата выдачи)		
Реквизиты записи акта о заключении брака:
Отдел ЗАГС администрации Звениговского района г.Звенигово Республики Марий Эл	,
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
запись акта №	25	от «	08	»	08		2005	г.	
Основание для государственной регистрации расторжения брака:
	решение суда о расторжении брака от	«		»				г.	

(наименование суда)
V	решение мирового судьи от	«	10	»	07		2018	г.,	Мировой судья судебного 	
участка №23 Звениговского судебного района Республики Марий Эл
(наименование судебного участка)
Просим(шу) после расторжения брака присвоить фамилии(ию):
ему  

ей  Петрова

С заявлением о расторжении брака уполномочен обратиться 2:

(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)

(адрес места жительства уполномоченного лица)
	серия		№		,	
(наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица)						

(наименование органа, выдавшего документ)
	,	«		»				г.	
		(дата выдачи)	
на основании доверенности от  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
удостоверенной нотариусом  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
«		»				г. зарегистрировано в реестре №		.	
Документ прошу выслать  
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов
гражданского состояния)

					
(подпись его)		(подпись ее)		(подпись уполномоченного лица)	

«		»		20		г.