Форма № 11
(в ред. Приказа Минюста России от 02.08.2019 № 157)

Заявление принято	«		»		20		г.,	
рег. №  

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта о расторжении брака
№  

от	«		»		20		г.	

Государственная регистрация расторжения брака 

назначена на	«		»		20		г.	

Отдел ЗАГС Администрации Звениговского
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
муниципального района Республики Марий Эл

Петрова Елизавета Ивановна
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
(заполняется одним из супругов, расторгающих брак, в случае, если другой супруг признан судом безвестно отсутствующим, недееспособным либо осужден за совершение
преступления к лишению свободы на срок свыше трех лет)
Прошу произвести государственную регистрацию расторжения брака в порядке, предусмотренном статьей 34 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».
Сообщаю следующие сведения о лицах, расторгающих брак:
	Он	Она	
Фамилия	Петров	Петрова	
Имя	Петр	Елизавета	
Отчество	Петрович	Ивановна	
Дата рождения		1 января 1970г.	
Место рождения		Марийская АССР,
 Звениговский район, д.Семеновка	
Гражданство		Российская Федерация	
Национальность			
Образование
(отметить знаком V)							
	Профессиональное:		высшее	Профессиональное:		высшее	
							
			неполное высшее		среднее			неполное высшее	V	среднее	
							
			начальное					начальное			
							
	Общее:		среднее (полное)	Общее:		среднее (полное)	
							
			основное		начальное			основное		начальное	
							
			Не имею					Не имею			
			образования			образования	
В каком браке состоял(а)
(первом, повторном)		первый	
Количество общих детей, не достигших совершеннолетия 1		нет	
Место жительства 		Российская Федерация, Республика Марий Эл, Звениговский район, д.Сосновка, ул.Малая Сосновка, д.10	
Документ, удостоверяющий личность 1					Паспорт гражданина Российской Федерации		
		(наименование)			(наименование)		
	серия		№		,	серия	8800	№	110115	,	
					Отделением УФМС России		
	(наименование органа, выдавшего документ)	(наименование органа, выдавшего документ)	
					по Республике Марий Эл в		
			,		Звениговском районе	,	
					05.02.2017		
		(дата выдачи)			(дата выдачи)		
Реквизиты записи акта о заключении брака:
Отдел ЗАГС администрации Звениговского района г.Звенигово Марийской АССР
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
запись акта №	10	от «	20	»	января		1989	г.	
Основание для расторжения брака (отметить знаком V и указать реквизиты документа):
	решение суда о признании супруга безвестно отсутствующим	

	решение суда о признании супруга недееспособным	

V	приговор суда о лишении супруга свободы на срок	4 года		

от	«	15	»	июня	20	10	г.,	Звениговский районный суд Республики Марий Эл	
								(наименование суда)	

Прошу после расторжения брака присвоить мне фамилию  Петрова

Сведения для направления извещения о принятии заявления о расторжении брака  (отметить знаком V и указать соответствующие сведения):
V	наименование и почтовый адрес исправительного учреждения по месту нахождения супруга,
	
отбывающего наказание в виде лишения свободы  424000, Российская Федерация, 

Республика Марий Эл, г.Йошкар – Ола, ул.Строителей, д.100

	фамилия, имя, отчество и почтовый адрес опекуна недееспособного супруга

	фамилия, имя, отчество и почтовый адрес управляющего имуществом безвестно отсутствующего
	
супруга  

	наименование и почтовый адрес органа опеки и попечительства при отсутствии опекуна
	
недееспособного супруга/управляющего имуществом безвестно отсутствующего супруга

«		»		20		г.		
(подпись)