Форма № 10
(в ред. Приказа Минюста России от 02.08.2019 № 157)

Заявление принято	«	28	»	января	20	22	г.,	
рег. №  12569874

Семенова К. Р.           подпись
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта о расторжении брака
№  

от	«		»		20		г.	

Государственная регистрация расторжения брака 

назначена на	«	1 	»	марта	20	22	г.	
Отдел ЗАГС Администрации Звениговского муниципального района Республики Марий Эл
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

Смирнова Елена Борисовна
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
+7(975)-859-65-23
(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА ПО ВЗАИМНОМУ СОГЛАСИЮ СУПРУГОВ
(заполняется одним из супругов, расторгающих брак, не имеющим возможности лично обратиться в орган, осуществляющий государственную регистрацию актов гражданского состояния для подачи совместного заявления о расторжении брака)
Прошу:
произвести государственную регистрацию расторжения брака в порядке, предусмотренном пунктом 3 статьи 33 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».
Подтверждаю согласие на расторжение брака и отсутствие общих детей, не достигших совершеннолетия.
Сообщаю следующие сведения о лицах, расторгающих брак:
о супруге:
Фамилия	Смирнов	
Имя	Егор	
Отчество	Николаевич	
о себе:
Фамилия	Смирнова	
Имя	Елена	
Отчество	Борисовна	
Дата рождения	«	15	»	мая		1990	г.	
		
Место рождения	Республика Марий Эл, г. Звенигово	
Гражданство	Российская Федерация	
Национальность	-	
Образование
(отметить знаком V)		
	Профессиональное:	V	высшее		неполное высшее		среднее		начальное	
		
	Общее:		среднее (полное)		основное		начальное	
		
			Не имею образования	
		
В каком браке состоял(а) 
(первом, повторном)	первом	
Место 
жительства	Российская Федерация, Республика Марий Эл, г. Звенигово,                   ул. Пушкина, д. 8, кв. 187	
Документ, удостоверяющий личность		паспорт гражданина Российской Федерации		
		(наименование)		
	серия	8815	№	776925	,	Отделением УФМС России по		
		Республике Марий Эл в Звениговском районе 		
	(наименование органа, выдавшего документ)	
			,	15.08.2015г		
				(дата выдачи)		
Реквизиты записи акта о заключении брака:
Отдел ЗАГС Администрации Звениговского муниципального района Республики Марий Эл
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
	,

запись акта №	120195120000600010009	от «	02	»	марта		2019	г.	
Прошу после расторжения брака присвоить мне фамилию  Смирнова

«	28	»	января	20	22	г.	подпись	
(подпись)